Nevropsykologisk vurdering gjennom livsløpet

Særlige hensyn ved nevropsykologisk utredning av barn

Nevropsykologisk vurdering av barn forutsetter kjennskap til barnets utviklingsbetingelser og utviklingshistorie. Det er nødvendig med tverrfaglig samarbeid der informasjon fra flere kilder (PPT, BUP, skole, førstelinjetjeneste i bydel/kommune, helsestasjon, barnehage, barnevern) og ulike metoder innpasses til en helhetlig forståelse, der testresultatene fra den nevropsykologiske undersøkelsen utgjør en sentral del.

Når barn henvises til nevropsykologisk utredning, vil man, uavhengig av henvisningsgrunn, alltid undersøke en kognitiv fungering som er i utvikling. Dette krever inngående kunnskap om hjernens utvikling spesielt og utviklingsmessige milepæler generelt. I tillegg vet man at normalvariasjonen hos barn er større enn hos voksne, noe som kan gjøre det vanskelig å vurdere grad av utfall. Henvisningsgrunn er ofte utviklingsforstyrrelse, men det kan også være ervervet skade. For å sikre en fullgod forståelse både av barnets naturlige funksjonsnivå i et normalt utviklingsperspektiv og eventuelle utfall anbefales det en bred utredning. Dette kan få frem en funksjonsprofil der både sterke og svake funksjonsområder tydeliggjøres, og dermed gi grunnlag for anbefalinger av både forebyggende og kompenserende tiltak.

For å legge til rette for en god nevropsykologisk utredning av barn og unge vil det ofte være nødvendig å bruke mer tid på å etablere rammer som gir trygghet og motivasjon. Barn trenger å forberedes på hva som skal skje, og hva de skal gjøre. Det anbefales å gi foresatte konkret informasjon på forhånd om hvordan de kan informere barnet. Man bør også samtale med barnet om dette når det kommer til utredning. Særlig yngre eller engstelige barn vil ha behov for at man tar seg tid til å etablere en god samarbeidsallianse. En kort observasjon av barn i aktivitet og/eller samspill kan gi viktig informasjon om hvordan testsituasjonen best kan tilrettelegges. Det kan i tillegg være aktuelt med observasjoner av barnet i sitt kjente miljø, f.eks. barnehage/skole. Ved bruk av tolk bør barnet få anledning til å bli trygg på vedkommende.

For barn kan det være behov for at foresatte er til stede i rommet under testingen/utredningen. Man må da gjøre det klart at de er der som passive observatører, gjerne plassert slik at de ikke kan ha øyekontakt med barna. Slik tilstedeværelse kan trygge både barnet og foreldrene og styrke arbeidsalliansen med begge. Når det gjelder eldre barn, kan det forstyrre barnet å ha foreldrene til stede, slik at en alltid må vurdere hva som gir den mest optimale situasjonen. En bør legge til rette for enesamtale med barnet. En del barn, og særlig de yngste, vil trenge hyppige pauser og kanskje små belønninger for å gjennomføre utredningen på en måte som får frem deres best mulige funksjon. Ved bruk av belønning er det viktig at det gjøres på en måte som i minst mulig grad påvirker barnets responser. Det må være tydelig for barnet at det belønnes for innsats, ikke konkrete responser eller gode prestasjoner.

Ved tolkning av testresultater må man kritisk vurdere gyldigheten av normene for barnets sosiodemografiske og kulturelle bakgrunn. Det må også gjøres en vurdering av om normene er representative for barnets aldersgruppe, siden det skjer så store utviklingsmessige endringer i ferdigheter på ulike alderstrinn.

Ved tolkning av resultater fra nevropsykologisk undersøkelse av barn må en ta særlig hensyn til kunnskap om hjernens utvikling, sårbarhet og plastisitet. Man bør være varsom med å vektlegge eldre resultater, da barn både kan vokse ut av funksjonsvansker og inn i nye vansker etter hvert som hjernens funksjoner forventes utviklet, og det stilles krav til mestring av mer komplekse funksjoner. Med bakgrunn i dette vil en nevropsykologisk vurdering av barn gi et tidsbestemt tilstandsbilde der en bør være forsiktig med å predikere forløp, men ha søkelys på tilrettelegging og tiltak ut fra aktuell funksjonsprofil. I mange tilfeller vil det derfor være relevant med gjentatte utredninger. Utviklingsperspektivet gjør det spesielt viktig at man gir forslag til aktuelle tilpassede tiltak som best mulig kan stimulere hjernens utvikling, ut fra kunnskap om effekt av intervensjoner og ut fra en helhetlig vurdering av ressurser og barnets livssituasjon. Muntlig informasjon om resultater fra utredningen og mulige tiltak bør gis til foreldre og pasienten samt til relevante instanser som skole, barnehage, helsestasjon og skolehelsetjenesten, barnevern, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), fastlege og ev. andre. Søsken og andre nærstående, som besteforeldre, kan også med fordel få informasjon. Over tid vil nye personer og instanser få ansvar for oppfølging av barnet/ungdommen. I rapporten bør en derfor understreke viktigheten av at informasjon fra utredningen følger barnet gjennom overganger (barnehage–skole, barnetrinn–ungdomsskole).

Barn under 12 år bør motta en særlig tilpasset tilbakemelding med vekt på hva som gikk bra, og antydningsvis problematisering av hva som var utfordrende. Spesielt med de yngre barna er det nødvendig å relatere beskrivelser av kognitive ressurser og vansker til opplevelser og situasjoner som de kan kjenne seg igjen i. Barn over 12 år bør gis en mer omfattende tilbakemelding som omhandler hovedtrekkene som vil stå i rapporten. Med forbehold om funksjonsnivå bør eldre barn inviteres til aktivt å ta del i drøfting av videre tiltak. Hvis barn over 16 år ønsker det, skal de få egen tilbakemelding uten foreldre til stede. Kopi av utredningsrapporter sendes vanligvis foreldre for barn under 18 år, men fra 16 års alder kan barnet kreve at rapporter unndras foreldrene. Tilbakemeldingen skal stimulere barnets selvrefleksjon, gi kunnskap om egne styrker og vansker og understøtte barnets forståelse for og samarbeid rundt aktuelle tiltak.

Helsepersonell har gjennom § 33 «Opplysningsplikt til barnevernet» oppmerksomhetsplikt i første ledd og opplysningsplikt til barnevernet i tilfeller der det kommer frem mistanke om alvorlig omsorgssvikt og alvorlige atferdsvansker. Man skal være varsom med å uttale seg om omsorgsevne uten at dette er observert eller vurdert spesifikt. I saker hvor det er delt foreldreansvar, har begge foreldre krav på samme informasjon om utredningen.

Særlige hensyn ved utredning av eldre

Ved utredning av tilkomne kognitive vansker hos eldre bør man særlig være oppmerksom på forhøyet risiko for demensutvikling. Demens er en alvorlig tilstand som man på den ene siden ønsker å diagnostisere tidlig for å kunne sette inn hjelpetiltak og behandling, men hvor det også er viktig å unngå falske positive diagnoser. Differensialdiagnostikk mot depresjon er vesentlig. Det er også av stor betydning å identifisere behandlingsbare tilstander som delir, normaltrykkshydrocephalus og stoffskiftelidelser.

Noen generelle hensyn bør tas ved nevropsykologisk utredning av eldre. Man må ta hensyn til aldersbetingede endringer av syns- og hørselsfunksjon, og at arbeidsminnefunksjon og mental prosesseringshastighet påvirkes ved normal aldring. Implikasjoner av helseproblemer som ikke er del av problemstillingen, bør være avklart og kompenseres for. Det kan eksempelvis være kroppslige plager, bivirkninger av medikasjon og redusert utholdenhet. Det er viktig at det før utredningen er redegjort for somatisk status. Eldre vil ofte ha mindre kognitiv reservekapasitet, og somatiske lidelser som kun gir trivielle plager hos yngre, kan medføre kognitive utfall hos eldre. I tillegg til at eldre som regel bruker flere medisiner enn yngre, kan bivirkningsprofilen være annerledes og oftere gi subtile eller åpenbare kognitive effekter. Anamnestiske opplysninger knyttet til somatiske forhold og medisinbruk er derfor særlig viktig i den eldre populasjonen.

I fortolkningen av testresultater må man være oppmerksom på at normene for mange standardverktøy er mangelfulle for den eldste aldersgruppen, og at normalvariasjonen øker med økende alder. Det er særlig relevant å fortolke resultater hos eldre i lys av begrunnede antakelser om premorbid funksjonsnivå. Demenstilstander utvikler seg ofte gradvis og omfatter flere kognitive funksjoner, men uten fokale utfall som utgjør sikre markører av forskjeller mellom normalitet og patologisk prosess. Ved tidlig diagnostikk må man både vurdere grad av vansker, kvalitative mål og observasjoner samt komparentopplysninger. Forløpsdiagnostikk er aktuelt der initiale undersøkelser gir mistanke om mulig svekkelse.

Ved utredning av eldre må man være seg bevisst det forhold at den nevropsykologiske utredningen primært gir funksjonsmål. Diagnostikk forutsetter oftest også annen metodikk, som billeddiagnostiske undersøkelser, spinalvæskeundersøkelser samt funksjonsbeskrivelser fra omsorgspersonell og pårørende.