Den nevropsykologiske rapporten

Det skal som hovedregel utformes en skriftlig rapport etter en nevropsykologisk utredning. Hovedformålet med rapporten er å gi faglige vurderinger som peker tilbake på den aktuelle problemstillingen, med størst mulig grad av relevans for pasientens aktuelle situasjon. Vanlige krav til helsepersonells erklæringer skal oppfylles (Helsepersonelloven § 15).

En nevropsykologisk rapport bør ta utgangspunkt i følgende hovedinndelinger:

1. Henvisning og problemstilling
2. Bakgrunnsinformasjon, med redegjørelse for informasjonskilder
3. Observasjoner og komparentopplysninger
4. Metodebeskrivelse
5. Resultatfremstilling
6. Vurdering og konklusjon
7. Anbefalinger og forslag til tiltak
8. En appendiks med testskårer som besørger mulighet for retesting og etterprøvbarhet.

Generelt skal en nevropsykologisk rapport bære preg av transparens og etterprøvbarhet, der det klart fremgår hva som utgjør grunnlaget for de konklusjonene som trekkes. Resultater bør fremstilles med et presisjonsnivå som muliggjør etterprøving av tolkning og konklusjoner. Det bør gjennomgående være klart for den som leser, hva som er deskriptiv informasjon, og hva som utgjør psykologens egen syntese og fortolkning av funnene.

Avhengig av hvem som er mottaker av rapporten, og hva som er hensikten med utredningen, kan rapportens struktur og lengde variere. Særlig vil det være variasjon med tanke på hvor omfattende rapporten skal være; for eksempel vil forkortede eller forenklede rapporter i en del tilfeller være hensiktsmessige. Spesielle rapporter (som sakkyndige vurderinger og spesialisterklæringer) kan ha særskilte krav til struktur og innhold. Det er viktig å sikre at rapportens hovedpoeng er konsise og kommer godt frem, noe som forutsetter kritisk gjennomgang av rapportens detaljnivå og omfang. Rapporten bør i den forbindelse også ha et sammendrag som skal være enkelt å forstå for pasienten.

Henvisning og problemstilling

Utgangspunktet for en nevropsykologisk utredning vil i de fleste tilfeller være en henvisning der man bes vurdere om det foreligger kognitiv dysfunksjon som kan ha ulike former for etiologi, som f.eks. medfødte avvik, utviklingsforstyrrelse, psykisk lidelse, hjerneorganisk sykdom eller skade. Rapporten bør angi hvem som er henviser, hvem som mottar kopi av rapporten, og hva som er problemstillinger. I enkelte tilfeller kan det være aktuelt å presisere ytterligere ved å oppgi hva resultatene ikke er egnet til å gi svar på.

Bakgrunnsinformasjon

Relevant bakgrunnsinformasjon og anamnestiske opplysninger som er innhentet, angis i rapporten. Det bør fremgå hvor disse kommer fra, slik at det klart kan skilles mellom egenrapportering fra pasienten, komparentopplysninger og informasjon innhentet fra annet helsepersonell / journal. Bakgrunnsinformasjon som kan eksponere sider ved pasienten eller vedkommendes nærmeste på en måte som ikke tjener noe formål ut fra utredningens målsetting, bør ikke tas med i rapporten. I tilfeller hvor det ikke har vært mulig å innhente alle relevante opplysninger, bør det komme frem hvilke avgrensninger og forbehold dette medfører for konklusjonene.

Metodebeskrivelse

For å sikre etterprøvbarhet og transparens i vurderingene skal det gis en oversikt over hvilke metoder som er benyttet i utredningen, og avveininger som er gjort med tanke på valg av metoder, bør komme frem. Dette kan f.eks. omhandle pasientens språkferdigheter, sansetap, sensorisk-motoriske begrensninger eller trettbarhet. Tester og øvrige kartleggingsinstrumenter skal navngis. Normgrunnlag for nevropsykologiske tester Resultater av nevropsykologiske tester vurderes oftest opp mot et normgrunnlag. I noen tilfeller vil det være usikkerhet knyttet til tolkningen av testresultater der normene ikke er norske og har usikker gyldighet i Norge, er av eldre dato, eller er basert på små og/eller selekterte utvalg. Man kan heller ikke uten videre sammenligne testresultater på tvers av ulike normsett. Psykologen må kjenne til begrensninger i normgrunnlaget for de testene en bruker, og ta høyde for der det er nødvendig. I en nevropsykologisk rapport bør det kommenteres dersom det er særskilte utfordringer knyttet til normbruk, eller om man har brukt andre normsett enn det som betraktes som vanlig i fagmiljøet.

Resultatfremstilling

I en nevropsykologisk rapport vil resultatdelen i første rekke omfatte data fra nevropsykologiske tester og kliniske observasjoner. Resultatdelen holdes i en deskriptiv form, og den bør inneholde både en kvantitativ og kvalitativ fremstilling av resultater. Tabeller og visuelle fremstillinger av resultater på ulike funksjonsområder kan med fordel benyttes.

I den nevropsykologiske rapporten skal det på en tydelig og ensartet måte fremkomme hvordan kvalitative begreper relaterer seg til testskårenes plassering i en statistisk fordeling i normgruppen. En kvalitativ rapportering av testresultater uten klar referanse til kvantitative mål er derfor utilstrekkelig.

Det har vist seg å være stor variasjon mht. hvilke begreper norske nevropsykologer benytter for å beskrive testresultater relativt til normgruppens fordeling. Dette er problematisk fordi den deskriptive terminologien kan ha stor betydning for hvordan vi forstår og formidler testskårer. Det kan skape usikkerhet og forvirring i kommunikasjonen mellom nevropsykologer, og i formidlingen av testresultater til henviser og andre instanser. Det kan også skape en uønsket variasjon i hvordan vi gir tilbakemelding til pasienten. Det er derfor formålstjenlig at man etablerer en mest mulig ensartet bruk av terminologi. Utfordringer knyttet til dette temaet er adressert internasjonalt. I 2020 publiserte The American Academy of Clinical Neuropsychology resultatene fra et grundig og flerårig konsensusbasert arbeid (Guilmette et al. 2020), der man anbefaler en felles bruk av kvalitative begreper i beskrivelse av testresultaters plassering i en normalfordelingskurve. Det anbefales at norske nevropsykologer benytter samme inndeling, med tilhørende norske begreper som angitt nedenfor.

Resultatfremstilling og tolkning av resultatene skal holdes fra hverandre i den forstand at det er psykologens oppgave å avgjøre om testprestasjoner på et gitt område vurderes som klinisk betydningsfulle. Slike avgjørelser tas på grunnlag av informasjon om mønster i testskårer innenfor og på tvers av funksjonsområder, observasjoner og annen relevant informasjon om pasienten. Dette betyr eksempelvis at en skåre som befinner seg 1,5 SD under normgruppens gjennomsnitt, kan vurderes som uttrykk for kognitiv svikt hos én pasient, mens det for en annen ikke ansees som uttrykk for en funksjonsnedsettelse/kognitiv svikt som krever tiltak eller behandling.

Tabell 1: Kvalitative betegnelser knyttet til skårenes plassering på en normalfordelingskurve

Terminologi	Standard skåre	Skalert skåre	Prosentil
Svært høy skår	≥ 130	≥ 16	≥ 98
Over gjennomsnittlig skår	120–129	14–15	91–97
Høy gjennomsnittlig skår	110–119	12–13	75–90
Gjennomsnittlig skår	90–109	8–11	25–74
Lav gjennomsnittlig skår	80–89	6–7	9–24
Under gjennomsnittlig skår	70–79	4–5	2–8
Svært lav skår	< 70	< 4	< 2

(Se grafisk illustrasjon)

Tabell 2: Kvalitative betegnelser knyttet til testresultaters plassering ved en ikke-normalfordelt spredning av skårer

Prosentil*	Kvalitativ betegnelse
>24	Upåfallende skår
9-24	Lav gjennomsnittlig skår
2-8	Under gjennomsnittlig skår
<2	Svært lav skår

• Merk at noen tester har inverterte skårer med mht. hva som kjennetegner et hhv. godt/svakt resultat.
• Merk at noen tester oppgir en grenseverdi der en skår over denne beskrives som en upåfallende skår, mens en skår under grenseverdien regnes som en påfallende skår. På validitetstester beskrives en skår under grenseverdi som påfallende i resultatdelen.

Tallgrunnlaget for den kvalitative beskrivelsen av testresultater skal foreligge. For å unngå for detaljrike og lite leservennlige resultatseksjoner kan råskårer og standardiserte skårer dokumenteres på egne oversiktsark og legges ved rapporten.

Det bemerkes at man i resultatdelen omtaler skårer på enkelttester. Det er først i vurderings- delen av en rapport at man konkluderer med tanke på pasientens funksjonsnivå innenfor kognitive domener, noe som er resultat av en faglig totalvurdering. Beskrivelse av skårer, og fortolkning med hensyn til prestasjonsnivå, bør altså alltid holdes fra hverandre, og sistnevnte bør alltid settes i kontekst.

I tillegg til normative tolkninger av testresultater gjøres også ipsative vurderinger, dvs. å se pasientens nevropsykologiske funksjonsprofil opp mot kunnskap om premorbid funksjon (IQ/holdtester, utdanningsnivå, skoleprestasjoner og yrkeshistorie), og drøfting av eventuelle svake testprestasjoner relativt til antatt premorbid funksjon. Relative styrker og svakheter som kommer frem i testprofilen, inngår i ipsative vurderinger og bør kommenteres.

Vurdering og konklusjon

Psykologen skal presentere en helhetlig vurdering og konklusjon som reflekterer den aktuelle henvisningsgrunnen/problemstillingen. Denne delen av rapporten vil ha størst betydning for mottaker, og den bør derfor holdes i et allment tilgjengelig språk. Det skal presenteres en overordnet oppsummering av resultater, med en tydelig konklusjon. Det bør gjøres en vurdering av utredningens validitet. Differensialdiagnostiske betraktninger som er gjort, bør komme frem. Eventuell usikkerhet knyttet til konklusjoner skal drøftes. Ved behov gjøres en vurdering av prognose og behov for revurdering. Man bør generelt være varsom med å patologisere milde avvik fra forventede prestasjoner, og pasientens ressurser og sterke sider bør komme frem. For barn kan tidlig intervensjon redusere risiko og skjevutvikling og hindre sekundær problematikk. Derfor bør terskelen for å påpeke og beskrive mulig svikt, samt anbefale tiltak, være noe lavere ved utredning av barn. Anbefaling av videre tiltak og oppfølging Den nevropsykologiske utredningen og rapporten danner ofte basis for planlegging av tiltak/behandling. Resultater inngår i en helhetlig vurdering av pasientens vansker og ressurser, en forståelse av den medisinske og psykososiale situasjonen pasienten befinner seg i, samt psykologiske forhold i fortid eller nåtid som innvirker på pasientens situasjon.

Den nevropsykologiske rapporten og tilbakemeldingssamtaler bør presisere hvilke områder tiltak bør settes inn på, hvilken type tiltak det dreier seg om, og hvilket omfang disse bør ha. Rapporten kan også vise til nettsteder, hefter og annen litteratur hvor det gis tips og råd vedrørende tilrettelegging for kognitive vansker. Forslag til tiltak må tilpasses den enkelte pasients situasjon og legge vekt på pasientens ressurser og sterke sider, samt pasientens egen motivasjon og vurdering av sin situasjon. Ofte vil det være aktuelt med generell rådgivning til pasienter og familien om hvordan kognitive vansker kan innvirke på forholdet til familie, skole, arbeid og venner, og med anbefalinger om hvilke ressurser som bør settes inn. Det er ofte aktuelt å beskrive behov for oppfølging fra andre instanser. I flere sammenhenger bør det med bakgrunn i den nevropsykologiske funksjonsprofilen skisseres forslag til tiltak og tilpasninger som kan komme pasienten til gode i sammenheng med arbeidsliv, lærings- og utdanningssituasjoner samt sosial fungering. Foreslåtte tiltak må være realistiske og gjennomførbare i den livskonteksten pasienten befinner seg i. Oppramsing av tiltak som ikke er realiserbare med tanke på pasientens forutsetninger og tilgjengelige rettmessige behandlingstilbud, bør unngås. I tilfeller der en nevropsykologisk utredning avdekker behov for videre utredning eller behandling i helsevesenet, skal psykologen bidra til at pasienten blir viderehenvist til aktuelle instanser.