Den nevropsykologiske undersøkelsen

Når er nevropsykologisk utredning aktuelt?

Nevropsykologiske utredninger etterspørres i funksjons-, forløps- og/eller differensialdiagnostiske vurderinger. Funksjonsvurderinger blir gjort der det er kjent skade, sykdom eller funksjonsnedsettelse, og der konsekvensene av dette ønskes kartlagt. Forløpsvurderinger har til hensikt å fange opp endringer i funksjon/prestasjon over tid, f.eks. ved utvikling av en progressiv tilstand, rehabilitering etter skade/sykdom, for å følge barns utvikling, eller ved medikamentutprøving. Differensialdiagnostiske vurderinger kan bidra til avklaring av det relative bidraget fra psykisk lidelse, psykososiale belastninger og/eller somatisk sykdom eller skade, jf. den biopsykososiale modellen.

Innhold i henvisningen

Nevropsykologisk utredning utføres vanligvis med utgangspunkt i en henvisning fra psykolog eller lege og med en formulert problemstilling. Henvisningen bør gi nevropsykologen en klar forståelse av hvilke spørsmål man vil ha besvart gjennom utredningen, ettersom dette har konsekvenser for metodevalg, omfanget av vurderingen og fremskrivingen av konklusjoner, vurderinger og tiltak. Henvisningen bør inneholde en oppsummering av relevante bakgrunnsopplysninger, som utdrag fra journal med sykehistorie, tidligere gjennomførte undersøkelser og diagnoser samt tidligere og pågående behandling, inkludert mulige effekter/bivirkninger av denne. Andre opplysninger som kan følge en henvisning, er aktuell oppvekst- og utviklingshistorie, utdannings- og yrkeshistorie, informasjon om rusbruk, sosial funksjon og fritidsaktiviteter. Hvis helsemessige forutsetninger for å inneha ulike sertifikater eller lisenser aktualiseres, bør dette nevnes. Henvisningen bør inneholde aktuelle kliniske betraktninger og begrunnelse for at nevropsykologisk utredning vurderes hensiktsmessig. Eventuelle begrensninger i henvisers kunnskap om nevropsykologisk utredning kan medføre at bestillingen er mangelfull eller ikke mulig å innfri. I slike tilfeller kan det være aktuelt å be henviser om å klargjøre eller supplere henvisningen, slik at relevante bakgrunnsopplysninger foreligger sammen med en klart formulert problemstilling. Pasienten (og foresatte eller pårørende ved utredning av barn eller personer uten samtykkekompetanse) skal være informert om henvisning og bakgrunnen for denne.

Informasjon om utredningen

Det må sikres at pasienten er informert om hvorfor han/hun er henvist til nevropsykologisk utredning, og om mulige konsekvenser av denne, herunder informasjon om psykologens taushetsplikt og opplysningsplikt. Ettersom resultater fra utredningen kan være forbundet med negative konsekvenser for pasienten, bør dette formidles på en måte som er tilpasset den enkelte pasients forståelsesevne og psykologiske sårbarhet. Pasienten skal i grove trekk informeres om hva testene er ment å måle, og hvordan utredningen gjennomføres i praksis. Ved utredning av barn må det spesielt tas hensyn til utviklingsnivå, og foresatte skal informeres. Det bør også informeres om hvordan tilbakemelding og utsendelse av rapport vil foregå. Med mindre meldeplikten anses utløst, skal pasienten samtykke til at rapporten oversendes til andre instanser enn henviser. Det bør innhentes samtykke, fortrinnsvis skriftlig, før innhenting av informasjon fra andre instanser i helsevesenet eller komparenter. Samtykke gitt muntlig skal journalføres. Dersom undersøkelsesrommet er utstyrt med observasjons- eller opptaksmuligheter, slik som enveisvindu, mikrofon og/eller kamera, skal pasienten informeres om dette.

Innhenting av bakgrunnsopplysninger

Psykologen skal sikre at opplysninger som er nødvendige for å besvare henvisningen, er tilgjengelige. Innhenting av bakgrunnsinformasjon skal sikre en tilstrekkelig forståelse av aktuell funksjon og forløp basert på pasientens nåværende og tidligere situasjon. Hva som er nødvendige bakgrunnsopplysninger, vil variere ut fra målsettingen med utredningen, tilstanden som utredes, og situasjonen på undersøkelsestidspunktet. Komparentopplysninger er bakgrunnsopplysninger fra personer med særlig kjennskap til pasienten. Ved utredning av barn må komparentopplysninger innhentes, da oftest fra foresatte og andre involverte instanser. Eventuelle tidligere testresultater bør være tilgjengelige, slik at de kan drøftes i lys av aktuelle resultater. Innhenting av bakgrunnsopplysninger kan medføre justeringer av problemstilling og påvirke metodevalg slik at vurderinger, konklusjoner og forslag til tiltak blir mest mulig riktige og anvendbare.

Klinisk førstegangsintervju og anamneseopptak

En nevropsykologisk undersøkelse av voksne begynner oftest med et klinisk intervju/anamneseopptak. Dette er vanligvis psykologens første møte med pasienten og har flere viktige funksjoner. Intervjuet gir psykologen inntrykk av pasientens kognitive status i samtale, personlighet, kommunikasjonsferdigheter og sosial fungering. Samtalen er vesentlig for etablering av kontakt og tillit, begge forutsetninger for en valid nevropsykologisk undersøkelse. Psykologen får her mulighet til å vurdere faktorer som kan ha betydning for testprestasjoner, slik som sensori-motoriske vansker, tretthet, ruspåvirkning, bivirkninger av medisiner, motivasjon og emosjonell tilstand/stemningsleie. Pasientens egen opplevelse av sin situasjon står sentralt. I førstegangsintervjuet skal man sikre at pasienten er klar over bakgrunnen for henvisningen og rammene for utredningen. Hos barn eller personer med svært nedsatt kognitivt funksjonsnivå vil førstegangssamtale og anamneseopptak ofte gjennomføres med foresatte eller andre pårørende.

Aktuelle og tidligere kognitive vansker eller symptomer som kan knyttes til problemstillingen i henvisningen, skal kartlegges ved anamneseopptaket. Tidligere hjerneorganisk skade og/eller sykdom som kan ha medført kognitive funksjonsvansker, er særlig viktig å kartlegge. Anamnesen bør inkludere spørsmål om tidlig utvikling, skolegang inkludert spesial- pedagogiske behov, yrkeshistorikk, søvn, ernæring, medisiner, forhold til stimulantia, økonomi og boforhold, relasjonelle forhold, sosialt nettverk og fritidsinteresser. Kartlegging av premorbid og aktuell fysisk funksjon, livsbelastninger, mestringsstil, tidligere behandlingstiltak og opplysninger om mulig arvelig belastning bør også inngå. Det vil ofte også være aktuelt å kartlegge eventuelle beskyttende faktorer og sårbarhetsfaktorer som f.eks. psykisk helse og fungering og andre forhold enn hjerneorganisk skade eller sykdom som kan tenkes å påvirke testresultatene.

Gjennomføring av utredningen

En nevropsykologisk utredning kan være langvarig og krevende å gjennomføre, og kan oppleves som belastende. Det påligger psykologen å vurdere om redusert testbarhet, nedsatt allmenntilstand, manglende sykdomsinnsikt, motivasjon eller andre forhold tilsier at det er uetisk å gjennomføre utredningen. Man bør vurdere om formålet med utredningen rettferdiggjør den mulige belastningen, og man skal ikke utsette pasienter for mer omfattende utredning enn nødvendig. Det bør vurderes om utredningen best gjennomføres over flere testsesjoner, og pasienten skal kunne be om pauser ved behov. Oppdeling av testing over flere dager gir også mulighet til å observere variasjon i funksjon som kan være relevant for å forstå pasientens aktuelle fungering.

Valg av utredningsmetoder

En full nevropsykologisk utredning omfatter bruk av et bredt spekter av funksjonstester med kjente og akseptable psykometriske og kliniske egenskaper. Vanligvis vil dette inkludere metoder for vurdering av sensori-motorisk og perseptuell funksjon, oppmerksomhet, psykomotorisk tempo og mental effektivitet, verbal og visuell innlæring, lagrings- og gjenkallingsevne, språklig fungering, visuospatiale og visuokonstruktive ferdigheter, eksekutive funksjoner og generell intellektuell kapasitet (IQ). Ofte vil det være aktuelt med vurdering av psykisk helse og adaptiv funksjon, der særlig psykososiale ferdigheter og hverdagsferdigheter bør beskrives i sammenheng med forventninger til alder. Ved enkelte problemstillinger vil personlighetsvurderinger inngå. Dette gjøres ved bruk av strukturerte kartleggingsverktøy, som for eksempel spørreskjema eller strukturerte kliniske intervjuer som besvares av pasienten selv eller av komparent.

Valg av metoder, deres kompleksitet og omfanget av utredningen er nevropsykologens ansvar og tilpasses den aktuelle henvisningsgrunn, formålet med utredningen, pasientgruppen og individuelle forhold. Funn som gjøres underveis, vil i noen tilfeller kreve endring i planlagt undersøkelsesprotokoll. Oppdaterte og internasjonalt aksepterte retningslinjer for testbruk vedtatt av International Test Commission (ITC) finnes i norsk oversettelse (NPF) i «ITCs retningslinjer for testbruk, norsk oversettelse».

Kvalitative observasjoner

Nedtegnelsen av kvalitative observasjoner er en vesentlig del av utredningen. Typiske eksempler er manglende forståelse av testinstruksjoner, utålmodighet, impulsiv responsstil, variabel oppmerksomhet, redusert motivasjon, likegyldighet, prestasjonsangst, emosjonelle reaksjoner og trettbarhet. Observasjon av spontane mestringsstrategier og kompensering kan også gi viktig informasjon. Kvalitative observasjoner bør knyttes til spesifikke testresultater der dette er relevant. Når det gjelder utredning av barn, er det i tillegg nyttig med observasjoner av barnet i sitt kjente miljø, f.eks. barnehage/skole.

Bruk av psykometrisk testtekniker

Nevropsykologer vil i noen tilfeller benytte seg av en testtekniker. Dette er regulert i Helsepersonelloven §5: «Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personalets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.»

Psykologen er faglig ansvarlig for det utredningsarbeidet som utføres. Ved bruk av psykometrisk hjelpepersonell / testtekniker skal psykologen alltid ha selvstendig kontakt med den aktuelle pasienten. Oftest vil dette være ved anamneseopptak eller innledende klinisk intervju. Det skal særskilte grunner til for ikke å møte pasienten før valg av metoder og planlegging av utredningens gjennomføring. Psykologen vil da klargjøre hensikten med utredningen og informere pasienten om hva som skal skje. Psykologen bør gjennomføre deler av utredningen selv og skal ha observert pasientens testatferd direkte, eventuelt indirekte via enveisvindu eller videostreaming med opptaksmulighet. Psykologen står ansvarlig for tolkning av resultater og rapportskriving. Hjelpepersonellet må gjennom testforløpet ha mulighet til å konferere med ansvarlig psykolog, også når denne ikke observerer. Dette kan for eksempel være i tilfeller der det oppstår uforutsette situasjoner og endringer i testsituasjonen. Det kan eksempelvis oppstå endringer i pasientens motivasjon eller emosjonelle reaksjoner på testsituasjonen som vanskeliggjør fortsettelse og gjennomføring av undersøkelsen.

Relevante kvalitative observasjoner av atferd i testsituasjonen bør rapporteres skriftlig i et observasjonsnotat av testtekniker. Slike kvalitative observasjoner fra testsituasjonen bør gjengis i et beskrivende, ikke-fortolkende format, for å sikre at alternative fortolkninger forblir mulig. Ved bruk av hjelpepersonell er det viktig at disse er godt trent til å gjøre slike kvalitative observasjoner. Det er psykologens ansvar å sørge for at hjelpepersonell har nødvendig opplæring. Nevropsykologiske utredninger som i betydelig grad baserer seg på kliniske observasjoner, og der tester er gjennomført med avvik fra eller tilpasning av standardisert bruk, skal foretas av psykolog.

Orienterende nevropsykologisk undersøkelse

I noen sammenhenger vil det være hensiktsmessig med en kortere orienterende undersøkelse. Dette er vurderinger som i omfang er mer enn svært grove vurderinger som for eksempel Mini Mental Status-undersøkelse, men ikke så omfattende som en full nevropsykologisk utredning. Orienterende undersøkelse kan være hensiktsmessig ved vurdering av om det foreligger indikasjon for viderehenvisning til mer omfattende nevropsykologisk utredning, ved behov for grov kartlegging tidlig i et forløp og i tilfeller der spesifikke kognitive funksjoner skal kartlegges eller monitoreres. Hvis en orienterende undersøkelse utføres av en ikke-spesialist, eller psykolog med annen spesialitet enn nevropsykologi, bør det utvises forsiktighet. Tilgang til konsultasjon eller veiledning fra spesialist i nevropsykologi eller annen psykolog med betydelig arbeidserfaring innenfor aktuelle kliniske vurderinger anbefales. Gevinsten ved gjennomføring av kortere orienterende nevropsykologiske undersøkelser må alltid avveies mot risiko for falske positive og falske negative resultater.

Det er psykologen som vurderer om det er hensiktsmessig med orienterende undersøkelse utover et klinisk intervju, og hvilke metoder som i så fall er indisert. Det vil oftest være hensiktsmessig at en orienterende nevropsykologisk undersøkelse inneholder enkelte mål på følgende funksjonsområder: evnenivå, persepsjon, motorikk, prosesseringshastighet / mentalt tempo, selektiv oppmerksomhet / inhibisjon, mental fleksibilitet, innlæring og hukommelse samt verbal og nonverbal resonneringsevne. En vurdering av psykisk tilstand bør også inngå.

Retesting

Det er ofte aktuelt at samme person gjennomgår flere nevropsykologiske undersøkelser. Det bør vurderes om parallelle versjoner av tidligere benyttede tester eller andre tester enn i foregående utredning skal benyttes. Hensikten med vurderingen, og forløpt tid siden forrige undersøkelse, vil legge føringer for løsning på denne utfordringen. Dersom en velger å benytte samme tester på nytt, må man vurdere om eventuelle endringer er knyttet til endret funksjon, retesting og/eller andre forhold. Som støtte i slike vurderinger kan det være aktuelt å bruke metoder som korrigerer for forventet variasjon ved repeterte målinger / reliabilitet. Uansett bør problemstillingen vurderes i forbindelse med tolkning av resultater. Ved planlegging av førstegangsundersøkelse bør det vurderes om det kan bli behov for retesting, og det bør velges tester og testtidspunkt med tanke på dette. Eksempelvis kan man være forsiktig med å benytte mange eller for vanskelige metoder tidlig i forløpet etter f.eks. skade, som vil ha større nytteverdi på et senere tidspunkt.

Tilbakemelding etter nevropsykologisk utredning

Pasienter som har gjennomgått en nevropsykologisk utredning, har krav på en tydelig og forståelig tilbakemelding i en egen samtale. Tilbakemeldingens format skal tilpasses pasientens alder og funksjonsnivå og skal omfatte psykologens tolkning av resultater, konklusjoner og videre anbefalinger. Tilbakemeldingen bør bære preg av dialog, der pasienten får mulighet til å stille spørsmål, få avklaringer ved behov og kommentere vurderingen som er gjort. Den som gir tilbakemelding, bør være den som har det faglige ansvaret for utredningen, og ikke tredjeperson. Ved utredning av barn bør deres foresatte samt skole og/eller andre sentrale instanser rundt barnet få en tilbakemelding som øker deres forutsetning for å kunne fylle sin rolle best mulig. Ved kognitiv svikt hos voksne kan en tredjeperson, f.eks. pårørende/foresatt/verge, med fordel ledsage pasienten ved tilbakemelding. Tilbakemelding bør tilbys over flere avtaler om nødvendig, med utgangspunkt i pasientens forutsetninger. Det kan også være aktuelt med skriftlig tilbakemelding uten fagspråk via en pasientorientering. Tredjepart, for eksempel behandlende lege, NAV, skole eller tverrfaglig team, kan ha behov for muntlig gjennomgang av utredningsfunn utover skriftlig rapport, da dette kan bidra til at pasientens behov møtes på en bedre måte i etterkant. Dette skal i tilfelle være klarert med pasienten eller hans/hennes foresatte (verge), og det skal vurderes hvilken informasjon som er nødvendig for at den aktuelle tredjepart skal kunne fylle sin rolle overfor pasienten.