Validitet ved nevropsykologiske utredninger

En rekke forhold som ikke er relatert til hensikten med utredningen, kan påvirke prestasjon på nevropsykologiske tester. Som del av klinisk førstegangsintervju er det vanlig at psykologen innhenter informasjon som har betydning for tolkning av testresultaters validitet. Dette omfatter informasjon om personlige og situasjonelle forhold som alder, utdanningsnivå, kultur, språk, motivasjon, dagsform, søvnmangel, fatigue, pågående medikasjon med potensiell effekt på kognitiv funksjon, endringer i slik medikasjon, aktuell somatisk sykdom og psykiske symptomer, rusbruk de siste ukene eller endringer i dette, og akutte psykososiale belastninger. Har pasienten begrenset fargesyn, korrigert syn eller nedsatt hørsel? Bruker pasienten briller eller høreapparat, så må disse anvendes. Det bør registreres om det er forhold som gjør at den aktuelle sykdomstilstanden som skal utredes, er atypisk nettopp på undersøkelsestidspunktet.

Situasjoner kan oppstå der en pasient av ulike grunner føler seg ubekvem i testsituasjonen. Dersom en pasient blir svært følelsesmessig aktivert, kan resultatets pålitelighet svekkes. Det samme gjelder i tilfeller der pasienten er umotivert og fremviser en likegyldig eller tilfeldig svarstil. Det må da vurderes fortløpende om undersøkelsen bør avbrytes. Dersom hjelpepersonell benyttes, skal psykologen involveres når slike situasjoner oppstår.

Ved oppstart av utredningen bør man redegjøre for viktigheten av at pasienten yter sitt beste for at det skal kunne trekkes pålitelige slutninger, og det skal legges til rette for en optimal testsituasjon. I rapporten skal man uttale seg om hvorvidt resultatene vurderes som pålitelige og valide. Ved mistanke om ikke valide resultater på enkelte tester må det tas stilling til om øvrige resultater likevel er valide og kan tolkes. Selv i testopptak med enkelte klart invalide resultater vil enkeltfunn kunne vise områder med god eller normal fungering.

Testbarhet

Mange forhold kan påvirke den enkelte pasients forutsetninger for å kunne gjennomgå en nevropsykologisk undersøkelse med standardiserte tester. Det kan være omfattende kognitiv funksjonsnedsettelse, tale- og motoriske vansker, sansetap, redusert motivasjon, rus- og/eller medikamentpåvirkning, søvnmangel, trettbarhet, kroniske smertetilstander, dårlig ernæringsstatus, lavt energinivå, alvorlig psykisk lidelse, redusert evne til realitetstesting, bevissthetsforstyrrelser eller demens.

I tilfeller der pasienten viser manglende forståelse av testinstruksjoner eller presterer svært svakt, kan modifisering av retningslinjene for testadministrasjon være aktuelt. Slike modifiseringer skal beskrives i rapporten. En bør da beskrive hvorfor tilpasningene er gjort, og hvordan eller i hvilken grad de kan tenkes å ha påvirket testresultatene. Fleksibel testing av yngre barn der tester må tilpasses barnets funksjonsnivå, krever erfaring og godt klinisk skjønn. Psykologer i spesialisering bør ha veiledning av spesialist ved tolkning og beskrivelse av resultater. Ved åpenbar omfattende kognitiv dysfunksjon vil standardisert testing i noen tilfeller ikke være hensiktsmessig, og en vurdering vil i betydelig grad baseres på klinisk observasjon. Grunnlaget for vurderingen bør dokumenteres.

Rus- og medikamentinntak

I noen tilfeller kreves det en periode med rusfrihet eller seponering av medikamenter som har kjente kognitive bivirkninger, før testing. Det er formålet med utredningen som må avgjøre hvilke krav som stilles. Fire forhold bør særlig vurderes:

Er kravene realistiske, eller utelukker de i praksis pasienten fra å kunne få nødvendig utredning/helsehjelp?
Hvilken risiko innebærer seponering av medisiner eller opphør av bruk av rusmidler/substitusjonsbehandling (LAR) for å få gjennomført utredning?
Vil gjennomføring av utredning med ingen eller begrensede krav til endret inntak likevel gi verdifull informasjon med henblikk på funksjonsvurdering, behandling eller tilretteleggingsbehov?
Vil utredning med eller uten rus/medikamenter være mest relevant for utredningsspørsmålet? Dette er spesielt relevant i situasjoner der formålet med utredning er å belyse hverdagsfunksjon, og pasienten antas å være stabilt medisinert.

Velger man å utrede med begrensede krav til frihet fra medikamenter eller rusmidler, må det klart komme frem i rapporten hvilken usikkerhet dette medfører for konklusjonene.

Ledsagere i undersøkelsesrommet

Nevropsykologiske tester er i utgangspunktet standardisert under den forutsetning at kun to personer er til stede under testingen. Tilstedeværelse av familiemedlem, venn, omsorgs- og pleiepersonell, verge, tolk eller andre kan påvirke testresultatene. I hovedsak bør derfor psykolog og pasient være alene i testsituasjonen. Det er imidlertid situasjoner der unntak fra dette prinsippet er nødvendig og riktig. Det kan dreie seg om sikkerhetsmessige eller juridiske forhold ved kjente atferdsvansker/kriminalitet, eller situasjoner der emosjonelle eller kognitive forhold gjør det vanskelig å etablere en tillitsfull samarbeidsrelasjon mellom psykolog og pasient uten ledsager til stede. Sistnevnte kan særlig være aktuelt ved testing av barn. For å forebygge påvirkning i testsituasjonen må psykologen gi instruksjoner om hvordan vedkommende bør forholde seg. Mulige konsekvenser av eventuelle avvik fra standard testprosedyre må drøftes og tas hensyn til i fortolkning av resultatene fra utredningen. I testsituasjoner som forventes å bli krevende, bør filming vurderes for å drøfte resultater videre med kollega eller veileder før konklusjon. Ved filming må det innhentes samtykke fra pasient, ev. foresatt.

Symptomvaliditet og testresultaters validitet

I noen tilfeller vil det i løpet av en nevropsykologisk utredning forekomme prestasjoner som kan gi mistanke om aggravering (overdrivelse) av plager. Aggravering handler ikke nødvendigvis om hvorvidt en person er ærlig eller ikke, ettersom både bevisste og mindre bevisste forhold kan påvirke grad av innsats. Testresultaters pålitelighet kan videre variere innenfor ulike funksjonsområder hos samme person. Tegn til aggravering kan dreie seg om misforhold mellom testresultater og funksjon/skademekanisme eller testprofiler som er motstridende, usannsynlige eller inkonsistente ut fra kunnskap om hjerne–atferd-relasjoner. Pasientens motiver for å forsterke eller overdrive sine vansker kan være et ønske om å bli tatt på alvor, bli forstått eller få en rettferdig behandling. I noen tilfeller vil motivasjonen bak aggravering eller simulering være mer intendert, f.eks. i tilfeller der økonomiske insentiver og muligheten for tilegnelse av ulike former for trygde- eller erstatningsmessige rettigheter gjør seg gjeldende.

Det finnes formelle verktøy for å identifisere mangelfull innsats eller aggravering. Disse deles i to hovedgrupper. Den ene er hvor validitetsmål genereres ut fra ordinære kliniske tester, og som angir hvor ofte bestemte resultatkonfigurasjoner kan forventes å oppstå. Den andre gruppen er frittstående tester som er utviklet spesielt med tanke på å måle innsats. Disse bør om mulig administreres så tidlig som mulig i undersøkelsen. Uttalelser om aggravering bør være basert på konkrete observasjoner eller resultater. Ved mistanke eller klare indikasjoner på tester om at skårene ikke er valide, vil det i mange tilfeller være hensiktsmessig å ta dette opp med pasienten underveis i undersøkelsen. Pasienten får da en anledning til å justere sin testatferd. Noen ganger vil slike mistanker først oppstå et stykke ut i undersøkelsesforløpet, og testresultatene må da tolkes med nødvendige forbehold. Dersom prestasjonen fortsatt oppfattes å ikke være valid, etter samtale med pasienten om innsats og motivasjon, vil det ofte være uhensiktsmessig å fortsette utredning. I det sistnevnte tilfellet vil en unngå unødvendig bruk av tid og ressurser ved å avbryte undersøkelsen. Henviser skal i så fall informeres om problematikken. Uttalelser om simulering eller aggravering bør være basert på konkrete observasjoner eller resultater på validitetstester. Klinisk skjønn og fintfølelse må legges til grunn i slike situasjoner, da de utgjør en særlig faglig og etisk utfordring. Psykologer under spesialisering bør drøfte mistanke om ikke valide testprestasjoner med veileder eller en erfaren kollega så fort en slik mistanke oppstår.

Formell testing av symptomvaliditet er særlig aktuelt i sakkyndighetsvurderinger med erstatningspotensial, i rettspsykiatriske vurderinger, i situasjoner der økonomiske rettigheter er aktualisert, eller der det kommer frem et misforhold mellom testresultater og funksjon eller skademekanisme. Det er alltid viktig å være konkret både med tanke på forhold som kan svekke eller styrke validiteten. Når nevropsykologer får spørsmål om troverdigheten ved resultatene i retten, er det viktig at uttalelsen avgrenses til å gjelde den nevropsykologiske undersøkelsen, og ikke til troverdighet generelt.

Økologisk validitet

Forhold ved testenes diagnostiske sensitivitet og spesifisitet, dvs. både evnen til å fange opp underliggende patologi eller funksjonssvikt og robusthet mot feilaktig å indikere slik patologi/funksjonssvikt, må alltid vurderes. Funksjonsvurderinger, hvor utredningens hensikt er rådgivning som gjelder for eksempel arbeidsevne, skolefungering eller rehabilitering og prognose, reiser vesentlige spørsmål om metodenes økologiske validitet. Dette vil si i hvilken grad målinger av funksjon egner seg til å predikere funksjon på ulike livsarenaer. Testsituasjonen kan bidra til at kognitive vansker som gjør seg gjeldende i ustrukturerte og sammensatte hverdagssituasjoner, ikke avdekkes. Noen vil også kunne fungere bedre i kjente dagliglivsaktiviteter enn i en testsituasjon. I mange tilfeller vil det være nødvendig å inkludere validerte selvrapporteringsskjemaer og/eller andre mål på hverdagsfungering som en del av utredningen. Man skal som hovedregel innhente komparentopplysninger som kan kaste lys over hverdagsfungering. I tillegg kan en samtale med pasienten om eventuelle diskrepanser mellom skårer i testprofilen og beskrevet hverdagsfungering gi verdifull informasjon og styrke undersøkelsens validitet.

Spørsmål knyttet til økologisk validitet skal overveies når testresultater fortolkes og videreformidles. Man skal tilstrebe å gi nøkterne og realistiske vurderinger av en antatt sammenheng mellom resultater av en nevropsykologisk utredning og prognose og/eller funksjon på ulike komplekse livsarenaer.